No es infrecuente que un nuevo y deslumbrante fármaco o cirugÃa que se adoptan como el mejor tratamiento posible pierdan lustre al cabo del tiempo con la práctica clÃnica. La reevaluación periódica de las intervenciones ayuda a identificar aquellas que dejan de tener valor. No solo son medicamentos o técnicas quirúrgicas. Las cifras objetivo de hemoglobina glucosilada, el cribado de cáncer de próstata con antÃgeno prostático especÃfico (PSA) o, como se exponÃa en la Resonancia, la cantidad idónea de huevos que se pueden comer, son objeto de controversia. Los ensayos clÃnicos contradicen el empleo de innovaciones que quizá se adoptaron demasiado pronto. Deshacer el paso en falso puede ser costoso, pues una vez que se establece una práctica resulta difÃcil abandonarla. Al fin y al cabo, el hombre es un animal de costumbres.
Una nueva investigación desenmascara ahora 396 de esas prácticas médicas que la evidencia cientÃfica desaconseja. Para ello, han sido necesarios dos años de investigación en los que se recopilaron 3.017 ensayos clÃnicos aleatorizados publicados entre 2003 y 2017 en tres revistas médicas punteras: The Lancet, The New England Journal of Medicine (NEJM) y Journal of the American Medical Association (JAMA).
Este exhaustivo trabajo, que aparece en eLife, está dirigido por Vinay Prasad, del Instituto Knight del Cáncer de la Universidad de Salud & Ciencia de Oregon (OHSU), en Portland. Cuando Prasad hacÃa su rotación en el Hospital de Chicago le llamó la atención cierta inercia en algunas prácticas y empezó a interesarse por la base cientÃfica que las sostenÃa. Junto al internista Adam Cifu acuñó el término reversión médica (medical reversal) para aludir a una terapia adoptada sin pruebas fehacientes que con el tiempo un estudio clÃnico bien diseñado demuestra ineficaz.
La búsqueda de reversiones médicas se enmarca en la corriente Choosing Wisely. También conocida como No hacer, con esta estrategia las sociedades cientÃficas consensúan prácticas que deberÃan desterrarse del dÃa a dÃa de los médicos.
Para el grupo del OHSU, son iniciativas complementarias. Como comenta a DM Jennifer Gill, coautora del estudio, “Choosing Wisley es una gran fuente para descubrir prácticas de bajo valor con un alto grado de consenso en la comunidad médica. Sin embargo, les falta una serie de prácticas que son más controvertidas, o que no se informan a las organizaciones médicas. De manera similar, Cochrane ofrece una revisión sistemática de algunas prácticas médicas, pero no es del todo exhaustiva. Con nuestra revisión, nos propusimos aumentar esas listas e incluir las prácticas que pueden ser demasiado polémicas para aparecer en otras bases de datosâ€.
Gran parte de las revocaciones propuestas ahora implicaban a fármacos (33%), seguidos de intervenciones (20%) y suplementos y vitaminas (13%). La mayorÃa de los estudios controlados analizados (63,9%) se llevaron a cabo con financiación gubernamental y/o académica, frente al resto impulsados por la industria.
CardiologÃa, Salud Pública y Medicina Intensiva son las especialidades que aparecen con más frecuencia en los estudios clÃnicos analizados
Entre las prácticas desaconsejadas se incluyen procedimientos tan variopintos como el empleo de suplementos de ácidos omega 3 para proteger de la enfermedad cardiovascular; administrar Ginkgo biloba o testosterona para evitar la demencia y la pérdida de memoria; retrasar el pinzamiento del cordón umbilical en recién nacidos pretérmino para reducir morbimortalidad; emplear de forma generalizada la traqueostomÃa precoz en las unidades de cuidados intensivos (UCI); recurrir a dispositivos automáticos de masaje cardÃaco en lugar de a las maniobras de reanimación cardiopulmonar en personas que sufren un paro cardiaco fuera del hospital; iniciar la terapia de reemplazo renal en el paciente séptico en fases precoces (antes que se haya establecido el fracaso renal), y emplear de forma universal guantes y batas en las UCI.
Sobre esta última reversión, el presidente de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, CrÃtica y Unidades Coronarias (Semicyuc), Ricard Ferrer, comenta que el estudio que la sostiente “tiene un diseño muy robusto. La higiene de manos es la medida más importante en la prevención de la infección nosocomial en las UCI y las medidas de aislamiento de contacto con bata y guantes hay que reservarlas para pacientes colonizados o infectados por agunos micoorganismos concretosâ€.
Los estudios sobre el manejo del paciente crÃtico se encuentran entre los más frecuentes en esta revisión. Ferrer aporta su valoración sobre algunos, como el que analiza el impacto en la mortalidad en determinados modelos de sedación colaborativa: “DifÃcilmente el uso de un sedante frente a otro va a tener impacto en la mortalidad de los pacientes, especialmente en poblaciones tan heterogéneas como son los pacientes crÃticos. Probablemente, para evaluar fármacos sedantes en la UCI deberÃamos evitar analizar su impacto en la mortalidad y buscarlo en otros outcomes como el confort del paciente, la prevención del delirium y los trastornos neurocognitivosâ€.
De igual forma, para Andrés Ãñiguez, ex presidente de la Sociedad Española de CardiologÃa (SEC), existe mucha evidencia cientÃfica que apoya una de las revocaciones propuestas, la de la cirugÃa coronaria sin bomba extracorpórea en pacientes seleccionados con insuficiencia cardiaca crónica. “En cualquier caso, en medicina es absurdo intentar el café para todos. Las conclusiones de los estudios son aplicables a las muestras de población para las que se ha hecho el estudio. Un ensayo comparativo y randomizado de este tipo afecta al 15% de la población tratada habitualmente. Siempre tendremos que hacer un abordaje individualizadoâ€.
La mayorÃa de las medidas identificadas implican a fármacos,
seguidas de intervenciones y de suplementos
CardiologÃa, junto con la citada Medicina Intensiva y Salud Pública, son las especialidades con más presencia en este análisis, copando entre las tres el 43% de todos los estudios. Jennifer Gill aduce razones potenciales que lo explican: “Puede que las prácticas en estas especialidades sean temas candentes y que a menudo se publiquen en las revistas más importantes. Estos campos afectan a un gran porcentaje de la población, lo que genera potencialmente más fondos y necesidad de investigación con ensayos clÃnicos randomizadosâ€.
Compromiso de ‘No hacer’
En España, el Compromiso por la Calidad suscrito por las sociedades cientÃficas, que nació hace seis años, ha sumado adhesiones hasta llegar a unas cuarenta entidades implicadas. El balance es positivo para José Luis Alfonso, vicepresidente de la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene (Sempsph), una de las sociedades adheridas: “Nuestra apuesta ha sido fuerte: por una parte, la propia Sempsph sigue dando formación y difusión en todos los congresos y reuniones que organiza la junta directiva y, por otra, se ha incorporado a programas tan importantes como la Infección Quirúrgica Zero. Aun asÃ, consideramos que se deben seguir haciendo esfuerzos en esta direcciónâ€. Los beneficios de tales iniciativas son, a jucio del preventivista, claros. Sin ir más lejos, en las prácticas hospitalarias propuestas por esta sociedad, “de momento, todas las evidencias cientÃficas que existen nos dan el apoyoâ€. Medidas como aislar a pacientes con gérmenes multirresistentes, también a enfermos colonizados; administrarles los antibióticos preanestésicos correspondientes, asà como otras pautas (desinfección, rasurado eléctrico cuando es necesario y control de glucemia , entre otras) “nos han permitido en estudios realizados alcanzar una de las tasas de infección quirúrgica de rodilla y de cadera más bajas de las descritas en la literatura (1%), lo que nos hace pensar que estamos en el camino correctoâ€.
Para Ferrer, “la incorporación de las recomendaciones de No hacer en la práctica clÃnica puede tener un efecto beneficioso en la seguridad de los enfermos bajo la máxima de primum non nocere, evitando daños potenciales que pueden ocasionar las intervenciones médicas que son ineficientes o innecesarias y promoviendo el consumo responsable de los recursos sanitariosâ€. La Semicyuc también ha identificado una serie de medidas que se han implantado “a nivel individual†en algunos servicios de Medicina Intensiva, si bien “desde el grupo de trabajo de Planificación, Organización y Gestión de la sociedad se está trabajando en cómo llevar a cabo su implantación de manera homogéneaâ€. Para ello, deben definir indicadores que midan la efectividad a la hora de aplicar las medidas principales, pero también “es necesario cambiar la cultura de seguridad y difundir las prácticas de éxito en los servicios donde ya se han establecidoâ€.
En ello abunda Ãñiguez. El cardiólogo considera que las recomendaciones desde las sociedades son una aportación moral, o profesional, cuya aplicación finalmente es voluntaria, por lo que lo ideal serÃa que “los programas de calidad tuvieran un respaldo normativo y fueran de obligado cumplimientoâ€. No obstante, opina que la iniciativa de No hacer, al igual que las reversiones médicas, son “una pata más†dentro de esa persecución de la calidad, pero ni mucho menos la única. En la SEC, sin ir más lejos, han diseñado programas especÃficos (para reducir la variabilidad clÃnica con la protocolización de los principales procedimientos, o para mejorar la continuidad asistencial con la atención primara). “La cultura de la calidad tiene que incorporarse a los sistemas sanitarios: lo que no se mide no se puede mejorarâ€.
La ‘sorpresa’ de la cirugÃa de menisco y la mamografÃa
Hay dos tipos de reversión médica que llaman especialmente la atención a los autores de este estudio. Como reconoce una de ellas, Jennifer Gill, “me sorprende que las prácticas médicas agresivas no sean mejores que un tratamiento menorâ€. Y como ejemplo cita un estudio que muestra que la cirugÃa no es mejor que la fisioterapia para tratar el desgarro de menisco y la artrosis. “Estas revocaciones atraen mi atención porque, de forma innata, parece que una intervención más agresiva es más eficaz; sin embargo, estamos exponiendo a los pacientes a tratamientos costosos e intensivos de forma innecesariaâ€, dice.
El otro tipo llamativo es cuando se revela que un cribado temprano y frecuente no reduce la mortalidad. Es el caso de la mamografÃa, que, realizada precozmente, no salva vidas. “Esto va en contra de nuestra intuición, pero en medicina no siempre podemos confiar en las intuiciones. En realidad, tenemos que probar nuestras teorÃas y las evidencias circunstanciales a través de ensayos clÃnicos bien diseñados, porque incluso las prácticas que parecen obviamente beneficiosas pueden no ser tan excepcionales como creemosâ€.
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